top of page

Лекарствена безопасност

Формуляр за съобщаване на нежелани лекарствени реакции от немедицински лица

Данни за съобщителя

Вие попълвате това съобщение в качеството на

Данни за пациента

Пол
Жена
Мъж

Данни за подозираното лекарство

Single choice
Приемът не е прекратяван

Данни за подозираната нежелана лекарствена реакция

3. Какъв е изходът от нежеланата реакция?
4. Доколко нежеланата реакция повлия на ежедневните Ви дейности?

Допускате ли, че наблюдаваната нежелана лекарствена реакция е възникнала в резултат на неумишлена грешка при предписването, отпускането в аптеката, приготвянето, или приложението на лекарствения продукт и ако е така, моля, обяснете.

Моля, добавете допълнителна информация, която може да бъде от значение- резултати от изследвания, други заболявания, алергии, тютюнопушене, злоупотреба с лекарствени продукти, алкохол, наркотици, бременност, кърмене и др.

Ако сте съгласни да потърсим допълнително информация по този случай от Вашия лекуващ лекар,моля, напишете данни за връзка с него.

Поле, маркирано със (*) звездичка е задължително за попълване.

bottom of page