Данни за съобщителя
Данни за пациента
Данни за подозираното лекарство
Данни за подозираната нежелана лекарствена реакция
Допускате ли, че наблюдаваната нежелана лекарствена реакция е възникнала в резултат на неумишлена грешка при предписването, отпускането в аптеката, приготвянето, или приложението на лекарствения продукт и ако е така, моля, обяснете.
Моля, добавете допълнителна информация, която може да бъде от значение- резултати от изследвания, други заболявания, алергии, тютюнопушене, злоупотреба с лекарствени продукти, алкохол, наркотици, бременност, кърмене и др.
Ако сте съгласни да потърсим допълнително информация по този случай от Вашия лекуващ лекар,моля, напишете данни за връзка с него.
Поле, маркирано със (*) звездичка е задължително за попълване.