top of page

Лекарствена безопасност

Формуляр за съобщаване на нежелани лекарствени реакции от немедицински лица

Данни за съобщителя

Вие попълвате това съобщение в качеството на

Данни за пациента

Пол
Жена
Мъж

Данни за подозираното лекарство

Single choice
Приемът не е прекратяван

Данни за подозираната нежелана лекарствена реакция

3. Какъв е изходът от нежеланата реакция?
4. Доколко нежеланата реакция повлия на ежедневните Ви дейности?

Поле, маркирано със (*) звездичка е задължително за попълване.

bottom of page