Лекарствена безопасност - Бул Био

Данни за лицето, даващо информация

Име *

Специалност

Телефон *

Email *

Данни за пациента

Инициали *

Пол *

Жена Мъж

Възраст *

Подозиран лекарствен продукт

Търговско наименование *

Лек. форма (дозова единица) *

Дневна доза *

Начин на приложение *

Начало на лечението *

Край на лечението

Показания

Прием на други лекарства

Нежелани лекарствени реакции (НЛР)

Описание на НЛР

Подозираният лекарствен продукт

спрян

намалена доза

лечението продължава

неизвестно

Ползвал ли е болният преди това лекарство ?

да

не

неизвестно

НЛР е довела до

хоспитализация

удължаване на хоспитализацията

животозастрашаващо състояние

вродени аномалии

значителни/трайни увреждания

друго с медицинска значимост (изискващо интервенция)

нищо от изброените

Изход от НЛР

оздравял без последствия

НЛР е лекувана

НЛР не е лекувана

оздравял с последствия

лечението на НЛР продължава

неизвестно

смърт

Дата на смъртта

Коментар (амнестични данни, алергии, лечение на НЛР)

Наличие или употреба на

свръхчувствителност

наркотици

бременност

тютюнопушене

алкохол

Връзка м/у заподозрения ЛП и нежеланата реакция

сигурна

вероятна

възможна

невероятна

условна

некласифицируема

Допълнителна информация

Проверка за сигурност *

Поле, маркирано със (*) звездичка е задължително за попълване.

Формуляр за съобщаване на нежелани лекарствени реакции от медицински специалисти